颅内动脉及弓上颅外动脉狭窄性病变的介入治疗

一.急性脑梗死经动脉内溶栓：

1.适应症

①年龄在80岁以下。②有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1 h以上。③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。④无出血倾向。⑤颈内动脉系统发病在6 h之内，椎一基底动脉系统发病在72 h之内。哈尔滨市第一医院神经内科王中卿

2.禁忌症

①临床症状呈明显改善趋势。②有出血倾向。③2个月内有手术或外伤史。④重要脏器功能障碍或衰竭。.⑤治疗前收缩压>180 mm Hg，或舒张压>110mmHg。

3.治疗方法

进行常规术前准备(双侧腹股沟、会阴部备皮，碘过敏试验，术前30min肌肉注射苯巴比妥0. 1 g)。进行脑血管造影及动脉溶栓治疗。以Seldinger技术穿刺股动脉成功后全身肝素化(静脉给予肝素70-100U/Kg)，首先行主动脉弓及全脑血管造影，猪尾巴造影导管行主动脉弓造影，依据主动脉弓形态及弓上血管情况，选择相应导管如5F单弯导管或5F HeadHunter导管，分别行双侧颈总动脉，锁骨下动脉造影，必要时进一步行颈内动脉、椎动脉造影，每根血管常规正侧位造影，一旦发现可疑病变进一步调整角度造影，以明确病变范围、程度，必要时行3D血管造影。造影超过1 小时，静脉追加注射肝素1 000 U。造影术持续使用高压生理盐水冲洗造影导管及血管鞘。明确责任血管部位后，用造影导管或微导管按1万U/min的速度向责任血管泵入UK，每注射10万U UK即重复血管造影，如果造影显示堵塞血管已经再通则停止溶栓治疗，如果未通则继续追加UK，最大量为125万U。治疗结束后自然中和肝素，保留动脉鞘，穿刺侧下肢制动24 h;4h后拔除动脉鞘。术中及术后常规行持续心电、血压、血氧饱和度监测。术后即刻和24 h后常规复查头颅CT扫描以了解有无颅内出血。溶栓24h后口服拜阿斯匹林片300 mg/d及波利维75mg/d，3个月后减为口服拜阿斯匹林片100 mg/d，长期服用。

4.注意事项

①溶栓药物的选择、剂量、给药速度：给予尿激酶，剂量为前循环系统75万U，后循环系统l00万U.速度为l万U/min。重组组织型纤溶酶原激活物，剂量一般为20mg，1 mg/min。②颈内动脉完全闭塞的患者，在决定溶通之前要谨慎。若准确闭塞时间>4―6h，无任何侧支循环，CT提示颈动脉闭塞侧半球肿胀，则再通后出血的可能性大。③椎一基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。

5.并发症及其处理

溶栓后并发症包括脑出血、再灌注损伤、再闭塞等。其中脑出血是最危险的并发症，必须严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集药物冶疗，若颅内血肿超过30 mI，应考虑开颅手术清除血肿。

二.颈动脉狭窄的支架成形术：

1 适应症

①无症状者.血管管径狭窄程度>80%，有症状者(TIA或卒中发作)，血管管径狭窄程度>50%。②血管管径狭窄程度70%，另外一侧发育不良或完全闭塞，c双侧椎动脉开口处狭窄>50%。③锁骨下动脉狭窄.a血管狭窄>50%，有颅内缺血症状;b血管造影或血管超声提示，有“盗血”;c双上肢血压相差30mmHg。

2 禁忌症

同颈动脉支架置入术。

3操作方法

同颈动脉和椎动脉支架置入术。

4注意事项

①锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄置入支架时，由于受呼吸的影响，路径图技术往往定位不准.可以不断注射造影剂或随时造影定位。②右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架置入术，采用自膨式支架定位较困难时，可以选择球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。

四.颅内动脉狭窄支架成形术

1 适应症

①症状性颅内动脉狭窄程度>60%。②狭窄远端血管正常，后循环血管病变长度10 cm。若狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄段，进入血管真腔后，用0.36mm(0.014inch)交换导丝(300 cm)，然后再置人支架。⑤可以选择球囊扩张式支架，也可选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要进行预扩张。⑥球囊扩张式支架释放压力为所选择支架的命名压(Nominal pressure)，逐步缓慢加压。若释放支架后，在血管内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。⑦高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架释放前应注意控制血压，收缩压为基础血压下降20～30mmHg，支架置入术后24h仍然维持低血压。但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造成低灌注性梗死。⑧术后不中和肝素，3～6 h后拔出导管鞘。

6 注意事项

对45岁以下的症状性颅内动脉狭窄患者，若动脉粥样硬化证据不足，应严格掌握适应证。

7 术后用药

同颈动脉支架置入术。

8 并发症及其处理

①血管破裂：发生在球囊预扩张或支架置入过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位，可以尝试带膜支架。②血栓形成：处理方法同颈动脉支架置入术。③穿支动脉闭塞：可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。④再狭窄：评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。⑤脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。